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| 민원분류 | 기타의료민원 |
|---|---|
| 처리부서 | 건강증진과 |
| 민원명 | 미숙아 및 선천성이상아의료비 지원 신청서 |
| 민원서식명 | 미숙아 및 선천성이상아의료비 지원 신청서 |
| 서식파일 | |
| 사무내용 | |
| 접수처 | 건강증진과, 2670-4740/4743 |
| 근거법규 | 모자보건법 제3조 및 제10조 |
| 구비서류 | 1. 지원신청서 1부(개인정보동의서 포함) 2-1. 미숙아: 출생증명서 원본 1부 및 신생아중환자실 입원기록 명시된 증빙자료 제출 2-2. 선천성이상아: 질병명 및 질병코드 포함된 진단서 원본 1부 (진단서 상 입퇴원기록이 없는 경우 입퇴원진료확인서 1부 제출) 3. 진료비 영수증 및 진료비 상세내역서 원본 각 1부 4. 건강보험증 및 건강보험료 본인부담금 납부고지서 (개인정보동의서 제출 시 생략가능) 5. 주민등록등본 1부 (개인정보동의서 제출 시 생략가능) 6. 가족관계증명서 1부 (외국인 배우자 또는 부부 주소지 상이한 경우) 7. 입금계좌 통장사본 1부 8. 신청인 신분증 |